「2022 화성시 생활시장 華(화)人(인)」‘시민운영자’참여 신청서
1. (기존 시민운영자 사용 서식) 참여 신청자 정보 |
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참여자 유형 |
1. 공방 운영자[ ] , 2.개인 활동가(홈 공방) [ ] |
신청자 성명 |
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증빙자료 제출 |
1. 공방운영자의 경우 : 사업자등록증 2. 개인 활동가(홈공방)의 경우 : 개인 주민등록표 초본 제출 ※상기 제출 서류는 공고일 기준(3월29일) 이후 관련 기관에서 발급받은 서류 제출 |
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연 락 처 |
전 화 |
자택 : / 휴대폰 : |
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자 택 주 소 |
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이메일 주소 |
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2. 운영 공방(or 홈 공방) 정보 |
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공방명 |
분 야 |
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공방(홈 공방) 연락처 |
전 화 |
공방 : / 휴대폰 : |
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공 방 주 소 |
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홈 페 이 지 (온라인 카페, 블로그, SNS 등) |
유 [ ] 무 [ ] |
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인터넷 카페 주소 |
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운영공방 및 작품·소개 |
- 운영 공방에 대한 소개 글을 적어 주세요. |
3. 증빙자료 제출
- 사업자등록증, 주민등록표초본 의 경우 이미지 파일로 제출
4. 2022년도 생활시장화인 시민운영자 참여 신청 동의
❚ 본인은 생활시장화인의 기존 시민운영자로서 향후 2022년에도 참여 목적과 취지를 이해하고
시민운영자로 계속하여 활동 할 것을 동의합니다.
2022년 월 일 성명 : (서명) |
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아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 이용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.
❚ 개인정보 수집·이용
필수수집항목 |
수집 및 이용 목적 |
보유 및 이용기간 |
성명 |
신청자 본인확인 |
「생활시장 華(화)人(인)」시민운영자 신청원서(모집일로부터 2년) |
전화번호, 이메일 |
시민운영자 모집과정 및 선정 후 참여활동 관련 공지사항 전달 |
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주 소 |
참여자 적격 필수조건 확인 및 연락경로 확보 |
상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까? 예.( ● ) 아니요.( ) |
❚ 제 3자의 제공
제공 대상 |
제공정보의 이용 목적 |
제공 정보 |
보유 및 이용 기간 |
화성시청 등 감사기관, 「생활시장華(화)人(인)」 및 공방, 활동가 홍보를 위한 홍보업체, 시민운영자 적격자 심사위원 |
감사, 홍보, 심의 |
활동가 명부, 활동가 및 공방정보 (시민 운영자 신청 시 제출 정보 일체) |
감사기간, 당 사업의 준비·개최기간 (모집일로부터 2년) |
※법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우 |
상기와 같이 개인정보 제공하는 것에 대하여 동의하십니까? 예.( ● ) 아니요.( ) |
❚ 초상권, 저작권 사용동의서
시민운영자로 선정 후 당 사업의 대외 홍보를 위해 시민운영자 활동모습 및 공방, 공방 내 작품 사진을 영상 또는 사진으로 촬영하여 사용하는 것에 대해 동의합니다. (보유 및 이용기간 : 영구) |
❚ 동의거부권리
개인정보 수집, 이용, 제공 동의에 거부 할 수 있으며, 이 경우 화성시 생활문화동호회 등록이 불가합니다. |
❚ 본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집, 이용, 제공 및 초상권 사용에
대해 동의합니다.
2022년 월 일 성명 : (서명) |
※편의상 해당 신청서를 이메일로 접수 시 상기 개인정보 제공 동의서의 서명란에 서명하지 못하였
어도 유선 확인 후 동의한 것으로 인정하겠습니다.